건강보험의 개요와 절차

 

 

 

 

1. 건강보험의 목적

국민의 질병부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하기 위함.

 

 

2. 건강보험에서 사용하는 주요용어의 정의

1) 근로자 : 직업의 종류와 관계없이 근로의 대가로 보수를 받아 생활하는 사람(법인의 이사 기타 임원을 포함)으로서 공무원과 교직원을 제외한 사람

2) 상용근로자 : 일정기간 또는 기간의 정함이 없이 고용이 보상되는 근로자

3) 일용근로자 : 고용시간의 보장 없이 1일 단위로 고용되어 그 날로 고용계약이 종료되는 자 즉, 다음 날의 그용이 확정되지 아니한 상태로 근무하는 근로자

4) 시간제근로자 : 통상 근로자와 근무형태는 동일하나 소정근무시간이 상대적으로 짧은 근로자

5) 공공근로자 : 행정자치부의 공공근로사업종합지침에 의하여 중앙부처·지방자치단체·사업수탁기관(민간단체위탁사업)에서 시행하는 공공근로사업에 참여하는 자

6) 비상근자 : 사용자의 구체적인 지휘·감독이 없고, 근무일수·시간·장소 등에 제한이 없으며, 일비·활동비·수수료 등의 실비 변상적 금품을 지급받는 자

7) 공무원 : 국가나 지방자치단체에서 상시 공무에 종사하는 사람

8) 교직원 : 사립학교나 사립학교의 경영기관에서 근무하는 교원과 직원

9) 사용자 : 근로자가 소속되어 있는 사업장의 사업주, 공무원이 소속되어 있는 기관의 장으로서 대통령령으로 정하는 사람, 교직원이 소속되어 있는 사립학교를 설립·운영 하는 자

10) 사업장 : 사업소나 사무소

11) 피부양자 : 직장가입자의 배우자, 직계존·비속(배우자의 직계존·비속 포함) 및 직계비속의 배우자, 형제·자매 중 그 직장가입자에 의하여 주로 생계를 의존하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자

12) 유공자등의료보호대상자 : 독립유공자예우에 관한 법률 및 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한법률에 의하여 의료보호를 받는 사람

13) 의료급여 수급권자 : 의료급여법 제3조의 규정에 의하여 의료급여를 받는 사람

14) 국내에 거주하는국민 : 대한민국 국적을 가지고 있으면서 민법 제18조 내지 제20조 규정에 의하여 국내에 주소 또는 거소를 두고 있는 자

15) 외국인 : 출입국관리법 제31조의 규정에 의한 외국인 등록을 한 자 또는 재외동포의 출입국과법적지위에 관한법률 제6조의 규정에 의하여 국내거소신고를 한 외국국적동포

16) 재외국민 : 재외동포의 출입국과 법적지위에 관한법률 제2조제1호의 규정에 의한 사람 중 국내에 거주하는 자로서 동법 제6조의 규정에 의하여 국내거소신고를 한 사람, 주민등록법 제6조제1항제3호에따라 등록을 한 사람

17) 보수 : 근로의 대가로 받은 봉급·급료·보수·세비·임금·상여·수당 그 밖에 이와 유사한 성질의 금품 중 퇴직금, 현상금·번역료 및 원고료, 소득세법 규정에 의한 비과세 근로소득을 제외한 금액. 다만, 소득세법 제12조제3호 차목·파목 및 거목에 따라 비과세되는 소득은 보수에 포함

 

3. 건강보험적용대상 및 각종 서류 신고절차

1) 건강보험 적용대상

□ 적용체계

 

 

○ 직장보험 : 근로를 제공하고 그 대가로 지급받는 임금소득에 의하여 주로 생계를 유지하는 임금소득자와 그 가족

직장가입자 : 근로자 및 사용자, 공무원·군인·사립학교 교직원

피부양자 : 근로자·사용자·공무원·교직원의 배우자 등 가족

○ 지역보험 : 자신이 스스로 종사·운영하는 사업에서 생기는 소득에 의하여 주로 생계를 유지하는 자영업자 등이 대상

지역가입자 : 직장가입자·피부양자를 제외한 농·어민, 도시자영자 등 지역주민

 

□ 적용대상

○ 국내에 거주하는 국민 : 가입자 또는 피부양자(법제5조)

직장가입자 및 피부양자는 주민등록이 말소되었더라도 국내에 거주하고 있는 경우 국민으로 인정

※ 다만, 국외이주말소자 및 현지이민 말소자는 외국인 또는 재외국민으로 관리

지역가입자는 거주사실을 객관적으로 확인할 수 없는 현실여건을 감안하여 거주불명등록일의 익일로 자격상실 처리함.

○ 외국인 및 재외국민 : 가입자 또는 피부양자(법 제 109조 및 시행령 제76조)

출입국관리법 제31조의 규정에 의하여 외국인등록을 하거나 재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률 제6조의 규정에 의하여 국내거소신고를 한 사람, 주민등록법 제6조제1항제3호에 따라 등록을 한 사람

직장가입자(영 제76조 제1항) : 직장가입자 적용사업장에 사용된 날 또는 공무원·교직원으로 임용채용된 날에 사용자 또는 기관장의 건강보험 강비 신고 시 적용

· 재외국민 및 외국인 근로자가 건강보험 적용사업장에 사용(임용·채용)된 경우 직장가입자 당연 적용

지역가입자(영 제76조 제2항) : 영 제76조 제1항에 의한 직장가입자 대상에 해당되지 아니하는 자 중 보건복지부령이 정하는 체류자격이 있는 자가 건강보험 강비 신청 시 적용

 

○ 건강보험 적용대상에서 제외되는 자(법 제5조 제1항)

의료급여법에 따라 의료급여를 받는 사람

독립유공자예우에 관한 법률과 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 따라 의료보호를 받는 사람

 

 

2) 각종 서류 신고방법 및 공통 고유서식

 

구분	내용
신고방법	방문, 우편, FAX, 4대사회보험 포털 서비스, EDI 등을 활용
신고서류제출	사업장 및 자격관련 신고의 경우 전국 모든 공단지사에서 접수처리가능함 4대사회보험 정보연계시스템을 통한 신고의 경우는 국민연금공단·근로복지공단 각 지사 및 노동부 고용안정센터에서 접수 가능함

 

□ 공통서식

하나의 서식으로 2종류 이상의 사회보험을 신고하는 등 4대보험에서 공통으로 이용하는 서식

· 사업장적용신고서

· 사업장변경신고서

· 사업장탈퇴신고서

· 직장가입자자격취득신고서

· 직장가입자내용변경신고서

· 직장가입자자격상실신고서

· 지역가입자자격취득변동신고서

· 지역가입자자격상실신고서

 

□ 고유서식

하나의 서식으로 해당기관의 사회보험만 신고할 수 있는 각 기관의 고유 서식

· 피부양자자격취득상실신고서(건강)

· 직장가입자(근무처,근무내역)변동신고서(건강)

· 연금보험료 납부재개 신고서(연금)

· 피보험자전근신고서(고용)

· 피부험자이직확인신고서(고용)

· 외국인가입신청·피부홈자자격취득신고(고용)

 

 

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